T.C.

TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI

ERZURUM VETERİNER KONTROL VE ARAŞTIRMA ENSTİTÜSÜ

HAYVAN DENEYLERİ ETİK KURULU

BAŞVURU VE TAHHÜT FORMU

A.UYGULAMA ( EĞİTİM, ARAŞTIRMA, PROJE VEYA DENEYSEL TEST İLGİLİ) BİLGİLER

A.1. Uygulamanın Adı:

A.2. Uygulamanın Türü

Laboratuar Çalışması Eğitim Araştırma Projesi Deneysel Test Doktora tezi Yüksek Lisans tezi Uzmanlık tezi Diğerleri.

A.3. UYGULAMA SORUMLUSU KİŞİ VEYA KİŞİLER

Bölüm Başkanı / Laboratuar Şefi / Uzman

Adı, Soyadı, Unvanı:

Kurumu:

Anabilim Dalı Adı /Klinik Bilimleri Bölümü:

İş telefonu:

Cep telefonu:

e-posta:

A.4. Araştırmaya Katılacak Tüm Araştırmacıların Listesi

Adı- Soyadı, Ünvanı

Anabilim Dalı-Bölüm –Laboratuarı veya Kurumu

Uygulamadaki görevi

Deney Hayvanları Kursu Sertifikası var mı?

E-mail

Telefon

A.5. Uygulamanın Amacı (Teknik dil kullanmadan, konu dışı kişilerin de anlayabileceği sade bir şekilde açıklayınız.)

A.6. Proje ise Özeti (Giriş, gereç-yöntem, bilime katkısı kısaca açıklanmalıdır)

B. KULLANILACAK HAYVANLARLA İLGİLİ BİLGİLER

B.1. DENEY HAYVANI KİMLİĞİ

Kullanılacak Hayvan Türü:

Cinsiyet:

Yaşı:

Sayısı:

Deney hayvanının temin edileceği yer:

B.2. Deney Hayvanı Kullanım Amacı:

B.3. Bu hayvan türü ve sayısının seçilme nedeni:

B.4. Uygulamalarda Deney Grupları ve Sayıları:

	Gerekli minimum hayvan sayısı	Tekrar sayısı	Kullanılan toplam hayvan sayısı
Grup I
Grup II
Grup III
Grup IV
Toplam

C. UYGULAMALARLA İLGİLİ BİLGİLER

C.1. Deneyde kimyasal ve biyolojik maddeler ve farmakolojik ajanlar kullanılacak mı? Kullanılacaksa

	İlaç 1	İlaç 2	İlaç 3	İlaç 4
Adı(satışa sunulan şekliyle
Türü
Uygulama Doz miktarı (mg/kg)
Uygulama yolu/şekli
Uygulama sıklığı

C.2. CERRAHİ UYGULAMALAR

C.2.a.Cerrahi Öncesi İşlemler:

C.2.b. Uygulanacak Anestezi Yöntemi:

C.2.c. Anestezi ve analjezide kullanılacak anestezik, analjezik, sedatif ya da nöromusküler bloke edici ilaçlar.

	İlaç 1	İlaç 2	İlaç 3	İlaç 4
Adı
Tür
Doz (mg/kg)
Uygulama yolu/şekli
Uygulama sıklığı

C.2.d. Cerrahi İşlemler:

C.2.e. Uygulama Süresi:

C.2.f. Postoperatif Bakım:

C.3. DİĞER İŞLEMLER

C.3.a. Cerrahi Dışı İşlemler:

C.3.b.Örnek Toplama İşlemleri :

D. UYGULAMANIN SONLANDIRILMASI

D.1. Uygulama Sonlandırılma Süresi:

D.2. Ötenazi Uygulanacaksa Yöntemi:

E. HAYVAN SAĞLIĞI, KARANTİNA, KOŞULLANDIRMA, BARINAK ÖZELLİKLERİ,

ÇEVRESEL ETKİLER VE KORUNMA ŞARTLARI

E.1. Deneyin yapılacağı yerin uygunluğu:

E.2. Hayvanların uygulama öncesi ve uygulama sonrası barınacağı yer ve uygunluğu:

E.3. Bakımdan sorumlu araştırmacı veya araştırmacılar:

E.4. Kullanılacak karantina ve koşullandırma yöntemleri varsa açıklayınız.

E.5. Herhangi özel bir barınak, ekipman ya da hayvan bakımı (özel kafes, su, özel diyet, ilaç uygulaması ya da atık kontrolü, vb.) kullanılacaksa açıklayınız.

E.6. Özel bir diyet uygulanmasının gerekçelerini ve deney hayvanlarının sağlığı üzerindeki etkilerini kısaca açıklayınız.

E.7. İnsanlara ya da başka hayvanlara zararı dokunabilecek ajanlar (enfeksiyon ajanı, kanserojen madde, radyoaktif ajan, biyolojik toksin, antineoplastik/sitotoksik ajan, değişik ilaçlar, rekombinant DNA ve diğerleri) verilen hayvanlar nerede barındırılacaktır?

Aşağıdaki tabloyu hayvan barınağında tutulan zararlı ajanları alacak hayvanlar için doldurunuz. Dörtten fazla ajan kullanılacak ise eklenecek olanları içerebilecek şekilde tabloyu çoğaltınız.

	Ajan 1	Ajan 2	Ajan 3	Ajan 4
Tehlikeli ajan
Tehlikenin türü
Uygulama miktarı
Uygulama yolu
Hayvanların maruz kalacağı süre
Tehlike barınağa getirilecek mi? (Evet/Hayır)
Tehlike barınakta iken hayvanlar tarafından bulaştırılacak mı? (Evet/Hayır)
Tehlikenin barınakta bulunma süresi

E.8. Tabloda belirtilen tehlikelerden herhangi biri enfeksiyon olarak tanımlanıyorsa personeli ve diğer hayvanları bu enfeksiyon ajanlarından korumak için kullanılacak prosedürü tanımlayınız.

E.9. Tabloda belirtilen tehlikelerden herhangi biri enfeksiyon olarak tanımlanıyorsa personeli ve diğer hayvanları bu enfeksiyon ajanlarından korumak için kullanılacak prosedürü tanımlayınız.

E.10. Tabloda belirtilen tehlikelerden herhangi biri radyoaktif ise personelin ve diğer hayvanların radyoaktif maddelerden korunması için alınacak önlemleri, radyoaktif atıkların yok edilme yöntemlerini ve radyoaktif gözlemi kısaca açıklayınız.

E.11. Tabloda belirtilen tehlikelerden herhangi biri kanserojen, toksik ya da kimyasal ise personeli ve diğer hayvanları bu tehlikelere karşı nasıl koruyacağınızı açıklayınız.

E.12.Tehlikeli biyolojik kullanımına maruz kalan deney hayvanlarının güvenli taşıma ve imha etme yöntemlerini açıklayınız.

E.13. BİYOLOJİK MATERYALLER / HAYVAN ÜRÜNLERİ

Biyolojik materyal/hayvan ürünleri (hücre kültürleri, kan, hibridomalar, tümörler, monoklonal/poliklonal antikor, embriyonik kök hücreleri, vb.) kullanılacaksa adını, niteliklerini ve kaynağını belirtiniz.

F. GENEL BİLGİLER

F.1. MALİ KAYNAK:

Araştırma Fonu Desteği Var Yok

Araştırma Fonu Dışı Kaynaklar İlaç Firması Tübitak Diğer (Açıklayınız) ………………………………….

Destek yok ………………………………………………………………………………….